Форма № 12

Заявление поступило:
| личный прием

| через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято | « | | » | | 20 | | г.,
рег. №  

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица)
Запись акта о расторжении брака
№  

от | « | | » | | 20 | | г.

(наименование органа ЗАГС)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
	,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(заполняется бывшими супругами (одним из супругов) 
в случае расторжения брака в судебном порядке)
Просим (прошу) произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 35 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
Сведения о лицах, расторгающих брак:
| Он | Она
Фамилия | |
Имя | |
Отчество | |
Дата рождения | |
Место рождения | |
Гражданство | |
Национальность | |

Образование
(отметить знаком V)

| Профессиональное: | | высшее | Профессиональное: | | высшее
| | | неполное высшее | | | неполное высшее
| | | среднее | | начальное | | | среднее | | начальное
| Общее: | | среднее (полное) | Общее: | | среднее (полное)
| | | основное | | начальное | | | основное | | начальное
| | | Начальное | | | | | Начальное | |
| | | Не имею | | | | | Не имею | |
В каком браке состоял(а) (первом, повторном) | |
Количество общих детей, не достигших совершеннолетия | |
Место жительства | |
Документ, удостоверяющий личность | | | | | |
| | (наименование) | | | (наименование) |
| серия | | № | | , | серия | | № | | ,
| (наименование органа, выдавшего документ) | (наименование органа, выдавшего документ)
| | | , | | | ,
| | (дата выдачи) | | | (дата выдачи) |
Реквизиты записи акта о заключении брака:

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
	,

запись акта № | | от « | | » | | | | г.
Основание для государственной регистрации расторжения брака:
| решение суда о расторжении брака от | « | | » | | | | г.,

(наименование суда)

| решение мирового судьи от | « | | » | | | | г., |

(наименование судебного участка)
Просим(шу) после расторжения брака присвоить фамилии(ию):
ему  

ей  

С заявлением о расторжении брака уполномочиваем(аю) обратиться :
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
	,
(адрес места жительства уполномоченного лица)
| серия | | № | | ,
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица) | | | | |

(наименование органа, выдавшего документ)
| , | | .
| | (дата выдачи) |

(подпись его) | | (подпись ее)

« | | » | | 20 | | г.